市社保中心近日發布新政策，煙臺參保男職工生育補助金實現即時結算，參保男職工配偶到煙臺市生育保險定點醫療機構生育的，生育補助金由定點醫療機構與男職工直接結算，而且報銷流程比之前更為簡化。與此同時，女職工所發生統籌范圍內住院醫療費實報實銷。
煙臺參保男職工生育補助金實現即時結算
根據規定，參保男職工無工作單位配偶到煙臺市生育保險定點醫療機構生育的，生育補助金由定點醫療機構與男職工直接結算；到非煙臺市生育保險定點醫療機構生育的，生育補助金由參保男職工所在用人單位與參保地社會保險經辦機構結算。
“眼下，報銷流程比以前更加簡化了。”市社保中心有關工作人員表示，參保男職工在結算生育補助金時只需提供以下證件和證明材料：參保男職工社會保障卡、生育服務手冊或生育證、出生醫學證明或死亡醫學證明、出院記錄、住院收費票據。
參保男職工配偶到生育保險定點醫療機構生育，要攜帶本人居民身份證辦理入院和出院結算。出院結算手續辦理完畢后，參保男職工持上述證件和證明材料，到定點醫療機構醫保辦辦理醫保登記手續并結算生育補助金。
女職工所發生統籌范圍內醫療費實報實銷
去年年初，我市便出臺惠民新政，將女職工生育保險由原來的定額報銷改成了統籌范圍內醫療費實報實銷，職工在分娩時合并其他疾病醫療費納入到生育保險統籌范圍。
“這意味著，女職工若在進行剖腹產時，大夫發現了子宮肌瘤為其做了手術，生育保險也要給予報銷！”市社保中心有關工作人員如是說。
市社保中心工作人員介紹，2004年2月，自生育保險啟動，經歷平穩過度并不斷完善相關政策，保障力度不斷提升。其中，2012年生育保險實行全市統籌，夯實了生育保險的保障基礎；2013年12月，為了方便參保職工領取待遇，全市生育保險實現了社會化發放；2015年，改變原有的定額醫療費支付方式為人次付費結算方式，在全省首次將女職工生育合并其他疾病的醫療費，納入生育保險基金支付范圍，生育醫療費、13種因生育引起疾病和12種合并其他疾病發生的住院醫療費，實現了實報實銷。
◆據實結算范圍內不設起付標準
哪些費用屬于據實結算的范圍？女職工因生育引起的疾病、生育（包括順產和剖宮產）、生育合并其他疾?。ㄏ薹置鋾r）、生育合并生育引起疾病發生的符合生育保險藥品目錄、診療項目和服務設施目錄內的醫療費用，均屬于據實結算的范圍。不設起付標準，不規定自付比例。
但需要注意的是，以下醫療費用不在結算的范圍：生育保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍外的費用；實施人類輔助生殖術發生的醫療費用（分娩除外）；涉及嬰兒醫療、護理、保健及生活用品的費用；醫療事故、藥事事故及有第三者賠償責任的交通事故的費用；未經審批到我市統籌區域外的醫療機構或非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的費用；在國外或港澳臺地區生育的費用。
◆生育住院需進行登記
參保女職工生育寶寶，具體在生育保險定點醫院如何結算呢？
“參保女職工應選擇我市公布的生育保險定點醫院生育，住院時應首先持社會保障卡或身份證到定點醫院醫保辦進行登記。”市社保中心有關工作人員表示，進行生育登記既是對參保職工身份的確認，又能保證參保職工獲得協議規定的良好的醫療服務。
定點醫院使用統籌范圍外項目應征得參保職工或其親屬同意。參保職工住院生育，定點醫院應使用生育保險“三個目錄”內的藥品和診療項目。使用目錄范圍以外的項目，應事先征得參保職工或其親屬的同意，并簽訂書面協議，統籌范圍外項目的費用由參保職工個人負擔。定點醫療未事先征得參保職工或其親屬的同意，擅自使用范圍外項目的，參保職工有權要求定點醫院承擔相關費用。
出院辦理結算要提供相關材料。參保女職工出院，持本人社會保障卡或身份證、生育服務手冊或生育證、出生醫學證明或死亡醫學證明、出院記錄、住院收費票據到定點醫院辦理結算。
根據規定，職工所在單位參加生育保險并為該職工連續足額繳納生育保險費一年以上，仍是參保職工享受生育保險待遇的首要條件。生育時，參保職工連續繳納生育保險費不滿一年的，不能享受生育保險待遇。實施計劃生育手術的醫療費用仍按定額標準支付。
生育津貼如何發放？社會保險經辦機構復核定點醫院上傳的結算信息和提報的參保職工材料后，向定點醫院撥付費用，并將符合規定的參保職工享受的生育津貼打到參保職工本人的社會保障卡中。沒有社會保障卡的，參保職工到參保地經辦機構填報《領取生育保險待遇詳細信息填報表》到指定的銀行開立賬戶，由參保地社會保險經辦機構將生育津貼打到該銀行賬戶中。
◆異地生育要進行審批備案
異地生育要進行審批備案。參保女職工異地工作或回原籍生育，須在參保地社會保險經辦機構進行異地生育管理登記。經審批在異地生育發生的醫療費用，由用人單位持相關材料到參保地社會保險經辦機構辦理結算。即異地生育發生的住院醫療費，在3500元的限額標準以內的據實結算；超過限額標準的，按限額標準結算。另外，異地生育職工的生育津貼不實行社會化發放，由用人單位持領取待遇所需的材料到參保地社會保險經辦機構辦理。 |
